Сергей Иванов
За всю историю людьми придумана целая куча разнообразных мер по оказанию первой помощи при змеиных укусах, однако в силу бесполезности или опасности большинства из них, чаще они лишь помогают яду быстрее загнать в могилу пострадавшего. Наложение давящих повязок (далее ДП) в сочетании с иммобилизацией укушенной конечности выделяется из их общей массы, поскольку этот метод рекомендуется к применению большинством специалистов, правда, с некоторыми оговорками. Польза ДП подтверждена экспериментально, что согласуется с клиническими наблюдениями, пусть и ограниченными.
Итак, зачем нужно накладывать ДП и как она работает? ДП призвана уменьшить интенсивность лимфотока в укушенной конечности, тем самым замедлив распространение яда в организме. Это позволяет выиграть время, дабы успеть доставить пострадавшего в больницу до того, как он остынет. К тому же, применение ДП способствует более быстрому выздоровлению укушенного при последующем введении ему противоядия. Эффективность ДП по части замедления распространения яда и задержке симптомов системного отравления продемонстрирована несколькими независимыми группами учёных, ставивших эксперименты и на животных, и на людях. Так, опыт на свиньях, которым вводился яд арлекинового кораллового аспида (лат. Micrurus fulvius), показал существенную разницу в сроках наступления смерти после инъекции: четыре из пяти животных, которым были наложены ДП, прожили более восьми часов, а одно – чуть больше пяти; в контрольной же группе (без ДП) ни одна хрюшка не прожила больше трёх с половиной часов. Важно отметить, что ни у одного животного не было выявлено локального повреждения тканей, вызванного активностью яда (что в данном случае неудивительно), ишемией или создаваемым ДП давлением. Подобные опыты на свиньях проводились и с использованием яда техасского гремучника (лат. Crotalus atrox). Результаты одного из этих экспериментов оказались не столь впечатляющими, поскольку пушистый северный зверёк быстро приходил к хрюшкам и в экспериментальной, и в контрольной группе (судя по всему, так получилось из-за высокой дозы вводимого яда): свиньи, которым накладывались ДП, умирали в среднем через 191 минуту (интервал от 140 до 240 минут), свиньи в контроле – через 155 минут (интервал от 119 до 187 минут). Результаты другого исследования получились более обнадёживающими: свинки, что первой помощи не получили, померли через 10-17 часов, тогда как хрюшки из экспериментальной группы пережили сутки, после чего двух из трёх животных успешно вылечили противозмеиной сывороткой (одна свинка померла через 25 минут после удаления ДП). Также способность ДП препятствовать распространению змеиного яда подтверждают опыты с макаками: наложение ДП почти полностью предотвращало поступление в кровь компонентов яда тигровой змеи (лат. Notechis scutatus) и ромбического гремучника (лат. Crotalus adamanteus), тогда как уровни токсинов у обезьян из контрольной группы достигали своего максимума уже через 15-20 минут после инъекций. Тот же эффект наблюдался и у макак в экспериментальной группе после того, как ДП с них снимали. Наконец, эксперименты на людях, проводимые с применением нетоксичных радиоактивных растворов, показали меньшую скорость распространения "ложного яда" в организме у тех добровольцев, что получали первую помощь, по сравнению с добровольцами в контрольных группах.
Окай, надеюсь, я вас уже убедил, что ДП – штука годная. Однако в этой бочке мёда есть своя ложка дёгтя… вернее его там целое ведро. ДП и вправду эффективны, но на практике их почти не используют. Почему? Во-первых, ДП работают только в сочетании с полной иммобилизацией укушенной конечности и покоем пострадавшего. Другими словами, скакать аки весёлый козлик с перевязанной ногой нельзя, иначе толку от этой процедуры не будет. Поскольку змеи людей чаще всего кусают где-то на природе, откуда приходится выбираться на своих двоих, смысла в наложении ДП обычно попросту нет. Во-вторых, очень немногие люди способны наложить ДП и зафиксировать конечность правильно, причём относится это как к рядовым гражданам, никак не связанным с медициной, так и к работникам неотложной медицинской помощи. В США, например, как-то проводили соответствующий эксперимент, и его результаты оптимизма не внушают: наложить ДП правильно удалось только в 5 случаях из 100, когда работали непрофессионалы и 13 случаях из 100, когда за дело брались работники неотложки. Надо сказать, что это не единственное исследование такого рода, я видал и другие. Думаю, вы догадываетесь, что их результаты тоже слегка удручают?)) В-третьих, если сварганить ДП из говна и палок (то бишь подручных материалов), то, как показывает практика, она не сможет сохранять необходимое давление долгое время. Подозреваю, очень немногие носят с собой аптечку, где припасены подходящие для такого случая бинты. В-четвёртых, для максимального эффекта накладывать ДП нужно быстро, желательно в течение первых минут после укуса. Вот и попробуйте это сделать, когда у вас нет под рукой всего необходимого, да ещё в одну харю и без соответствующей тренировки. Как думаете, велики ваши шансы на успех? Наконец, в-пятых, ДП могут успешно применяться при укусах аспидов с нейротоксичными ядами (что вызывают сильное системное отравление, но почти не оказывают местного эффекта), однако с укусами гадюк или, скажем, плюющих кобр, чьи яды буквально разъедают плоть, дела обстоят несколько иначе. Существуют серьёзные опасения, что "запертый" в укушенной конечности яд нанесёт куда более серьёзные локальные повреждения тканям, чем в ином случае. Тут недалеко и до ампутации, даже если изначально она укушенному не грозила. К тому же локализация яда в одном месте может не лучшим образом сказаться и на общем состоянии пострадавшего, поскольку образующиеся при интенсивном разрушении тканей и постепенно разносимые по организму вещества весьма токсичны. Впрочем, нужно отметить, что это предположение пока не получило убедительного подтверждения. Более того, парочка исследований на животных вроде бы его даже опровергают. Так, у подопытных свиней и обезьян, которым вводили яды соответственно техасского и ромбического гремучников, а после – накладывали ДП, степень развития отёка и площадь некроза были меньше, чем у животных в контрольных группах …но в тоже время давление в тканях поражённых конечностей у животных с ДП оказалось ненормально высоким, что не есть хорошо в долгосрочной перспективе.
Что же, подведём итог. ДП однозначно нужно использовать при укусах змей с сильными нейротоксичными ядами (многие австралийские змеи, коралловые аспиды, мамбы, крайты, некоторые кобры, морские змеи), если, конечно, у вас есть такая возможность. Но что делать при укусах гадюк? Накладывать ДП или нет? Специалисты на данную тему всё ещё спорят, так что однозначного ответа на этот вопрос пока нет. Тем не менее, некоторые медики и герпетологи предлагают компромиссный вариант: если вас кусает какая-то ну очень опасная гадина (вроде каскавеллы, габонской гадюки или кого-то подобного) и предполагается, что на дорогу до больницы уйдёт энное количество часов, то применение ДП допустимо. Даже не знаю… могу только утешить вас тем, что если впоследствии вы и потеряете конечность из-за некроза, то, по крайней мере, у вас вообще будет шанс доехать до пункта назначения.
В заключение добавлю, что все эти нюансы полезно знать в первую очередь путешественникам, посещающим южные страны, или тем, кто решил сменить место жительства на какую-нибудь Индонезию, Индию, Таиланд или Перу. В реалиях России-матушки умение накладывать ДП вам вряд ли когда-нибудь пригодится, особенно если вы не содержите дома всяких импортных ядовитых гадов. При укусах отечественных гадюк и щитомордников даже пытаться накладывать ДП нерационально: не так страшны их укусы, как возможные последствия от применения ДП. Да и чего уж там, вы вряд ли вообще сумеете применить этот метод на практике из-за сложности его выполнения. Наверное, единственный сценарий, когда при укусе дикой змеи в России такие действия будут оправданы, касается чисто гипотетического случая обнаружения вами где-нибудь на пляже под Владивостоком живой пеламиды (лат. Hydrophis platura) или кого-то из её родни. Даже не знаю, какой нужно иметь уровень удачи, чтобы случайно найти такую змею, да ещё и умудриться дать ей себя укусить.
Благодарю за внимание!
PS: я не стал приводить методику наложения ДП и возможные вариации этой процедуры, сосредоточившись в основном на эффективности и целесообразности данной меры первой помощи в целом. Кому интересны подробности, советую обратиться к приведённой литературе.
Литература
1.Avau B., Borra V., Vandekerckhove P., De Buck E. The treatment of snake bites in a first aid setting: a systematic review. PLoS Negl. Trop. Dis. 2016; 10(10):e0005079.
2. Currie B.J. Treatment of snakebite in Australia: the current evidence base and questions requiring collaborative multicentre prospective studies. Toxicon. 2006; 48(7):941-956.
3. Currie B.J., Canale E., Isbister G.K. Effectiveness of pressure-immobilization first aid for snakebite requires further study. Emerg. Med. Australas. 2008; 20(3):267-270.
4. Murrell G. The effectiveness of the pressure/immobilization first aid technique in the case of a tiger snake bite. Med. J. Aust. 1981; 2(6):295.
5. Pearn J., Morrison J., Charles N., Muir V. First-aid for snake-bite: efficacy of a constrictive bandage with limb immobilization in the management of human envenomation. Med. J. Aust. 1981; 2(6):293-295.
6. Tun-Pe, Aye-Aye-Myint, Khin-Ei-Han, Thi-Ha, Tin-Nu-Swe. Local compression pads as a first-aid measure for victims of bites by Russell's viper (Daboia russelii siamensis) in Myanmar. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. 1995; 89(3):293-295.
7. German B.T., Hack J.B., Brewer K., Meggs W.J. Pressure-immobilization bandages delay toxicity in a porcine model of eastern coral snake (Micrurus fulvius fulvius) envenomation. Ann. Emerg. Med. 2005; 45(6):603-8.
8. Bush S.P., Green S.M., Laack T.A., Hayes W.K., Cardwell M.D., Tanen D.A. Pressure immobilization delays mortality and increases intracompartmental pressure after artificial intramuscular rattlesnake envenomation in a porcine model. Ann. Emerg. Med. 2004; 44(6):599-604.
9. Meggs W.J., Courtney C., O'Rourke D., Brewer K.L. Pilot studies of pressure-immobilization bandages for rattlesnake envenomations. Clin. Toxicol. (Phila). 2010; 48(1):61-63.
10. Sutherland S.K., Coulter A.R., Harris R.D. Rationalisation of first-aid measures for elapid snakebite. 1979. Wilderness Environ Med. 2005; 16(3):164-167.
11. Sutherland S.K., Coulter A.R. Early management of bites by the eastern diamondback rattlesnake (Crotalus adamanteus): studies in monkeys (Macaca fascicularis). Am. J. Trop. Med. Hyg. 1981; 30(2):497-500.
12. Anker R.L., Straffon W.G., Loiselle D.S., Anker K.M. Retarding the uptake of "mock venom" in humans: comparison of three first-aid treatments. Med. J. Aust. 1982; 1(5):212-214.
13. Anker R.L., Straffon W.G., Loiselle D.S., Anker K.M. Snakebite. Comparison of three methods designed to delay uptake of 'mock venom'. Aust. Fam. Physician. 1983; 12(5):365-368.
14. Howarth D.M., Southee A.E., Whyte I.M. Lymphatic flow rates and first-aid in simulated peripheral snake or spider envenomation. Med. J. Aust. 1994; 161(11-12):695-700.
15. Tun-Pe, Muang-Muang-Thwin, Myint-Myint-Than, Aye-Aye-Myint, Kyaw-Myint, Thein Than. The efficacy of compression immobilization technique in retarding spread of radio-labeled Russell's viper venom in rhesus monkeys and 'mock venom' NaI131 in human volunteers. Southeast Asian J. Trop. Med. Public. Health. 1994; 25(2):349-353.
16. Norris R.L., Ngo J., Nolan K., Hooker G. Physicians and lay people are unable to apply pressure immobilization properly in a simulated snakebite scenario. Wilderness Environ Med. 2005; 16(1):16-21.